医院感染管理组织的工作制度与职责

医院感染管理组织的工作制度与职责 | 华文宇 | 2017-09-14 13:22:31 共有3个回复
  1. 1医院感染管理组织的工作制度与职责
  2. 2医院感染管理组织的工作制度与职责
  3. 3传染病与医院感染管理工作岗位职责制度

各科室每月定期召开监控小组会议研究解决本科医院感染存在问题,依据国家医院感染的法律法规制定本科室年度工作计划并组织实施,监督夏季灭蚊蝇蟑螂灭鼠等环境卫生工作完成情况。

医院感染管理组织的工作制度与职责2017-09-14 13:22:07 | #1楼回目录

医院感染管理制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划,管理制度并组织实施。

3、认真履行职责,建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划,提交主管院长审批后,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查,统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理,督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场调查,分析原因,积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测,达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训,提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧,按照国家要求正确处理医疗废物。 三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作,严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议,研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制,执行“标准预防”,“手卫生制度”,“职业防护”等在职教育培训工作,每月培训不少于一次,全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》,提高医院感染诊断水平,有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告院感科,如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标:

(1)医院感染发病率≤8%,漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率>95%,无菌物品合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度,对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域,重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理,

8污水污物排放按国家有关规定执行,各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》,并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后,由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡,报告医院感染管理科,同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表,感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例,除向感染管理科报告外,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,提交该科“医院感染管理小组”讨论,做好记录,

6、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会,由委员会组织研究、分析,最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告,并进行效果评价,提出预防措施。特殊情况及时汇报和反溃

院感职责

一、医院感染管理委员会职责

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》以及有关政策、标准,制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》、等有关预防医院感染和卫生学要求,对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核,对其工作成效进行评估。

5、建立会议制度,每年至少两次召开会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题;遇有紧急问题时随时召开会议。

6、开展我院医院感染管理研究,全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。

7、建立有效的医院感染监测控制系统,充分利用各种信息资源,为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科职责

1、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院感染控制规划、工作计划,组织制定医院各科室医院感染管理制度,经批准后,具体组织实施,监督评价。

2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训考核。

3、负责全院医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。

4、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析,组织实施控制措施,每月对监测资料进行汇总分析,并提出对策,每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。

5、参与药事管理委员会有关抗感染药物应用的管理,协助拟订合理用药的规章制度,参与并监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核,对其储存,及用后处理进行监督。

7、负责医疗废物管理,对其产生、存储、处理情况进行监督指导。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。 三、医院感染管理科科长职责

1、在主管院长领导下,负责本科室业务及行政管理。

2、依据国家医院感染的法律法规,制定本科室年度工作计划并组织实施。

3、负责全院医院感染病例、传染病报告、医疗废物处理质量检查,将医院感染信息反馈给科室。

4、掌握医院感染发病情况,与科室沟通,指导科室医院感染的控制工作。

5、及时向主管院领导汇报医院感染信息,控制医院感染动态。

6、完成医院感染岗前培训。

7、监督夏季灭蚊蝇,蟑螂、灭鼠、等环境卫生工作完成情况。

8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作任务。

四、医务科医院感染管理职责

1、支持、协助院感科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作,并根据需要及时进行医师人力调配,组织对病人的积极救治和善后处理。

五、护理部医院感染管理职责

1、组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时,根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。

六、行政后勤医院感染管理职责

1、按照国家和医院的相关规定,负责组织医院医疗废物的收集、转运和无害化处理(焚烧)工作。

2、按照国家医院污水排放标准,负责组织医院污水的处理、排放工作。

3、监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4、加强对洗衣房工作的监督管理,按照医院感染管理的相关规定,严防造成交叉感染。

5、负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作,避免造成有关医院感染的职业伤害。

七、门诊部医院感染管理职责

1、负责门诊部、急诊室、供应室、发热门诊的医院感染管理工作,组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。

2、监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调医院感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。

八、医院感染管理小组职责

1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。

5、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度,。

6、做好对护工、陪注探视者的卫生学管理。

九、兼职监控医师职责

1、在科主任、护士长的带领下,组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。

2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

3、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊,向经管医师就预防控制医院感染提出建议。

4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时,立即通知科主任和医院感染管理科,积极采取有效措施,控制医院感染的发展和蔓延。

5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用,协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗,合理使用抗生素。

十、兼职监控护士职责

1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下,检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实,及时反馈有关信息。

2、在日常护理工作中,发现病人有感染征象,应及时通报主管医师,共同做好医院感染病例的发现报告,降低漏报率,预防和控制感染。

3、监督检查病房日常消毒,终末消毒管理情况,和一次性医疗用品使用及用后处理情况。

4、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加有关培训。

十一、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适用。

3、认真掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验,查找感染源、感染途径,积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报医院感染病历报告卡,送至医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤。

7、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。

十二、医技科医院感染管理职责

1、医技科医院感染管理小组由科主任、付主任组成,在科主任领导下,负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室工作特点,制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度,督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

3、严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物处置制度。

4、监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况,发现门诊或住院病人有感染迹象,及时报告有关科室。

5、做好安全防护,掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防感染。

6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。十三、药剂科医院感染管理职责

1、及时为临床提供抗菌药物信息。

2、监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用管理原则。

医院感染管理组织的工作制度与职责2017-09-14 13:21:05 | #2楼回目录

医院感染管理制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划,管理制度并组织实施。

3、认真履行职责,建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开。唐坊中心卫生院2016.6.15

医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作,严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议,研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制,执行“标准预防”,“手卫生制度”,“职业防护”等在职教育培训工作,每月培训不少于一次,全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》,提高医院感染诊断水平,有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告院感科,如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标:

(1)医院感染发病率≤8%,漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率>95%,无菌物品合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度,对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域,重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理,

8污水污物排放按国家有关规定执行,各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

院感职责

一、医院感染管理委员会职责

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》以及有关政策、标准,制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》、等有关预防医院感染和卫生学要求,对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核,对其工作成效进行评估。

5、建立会议制度,每年至少两次召开会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题;遇有紧急问题时随时召开会议。

6、开展我院医院感染管理研究,全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。

7、建立有效的医院感染监测控制系统,充分利用各种信息资源,为我院医院感染控制提供科学依据。

医院感染管理小组职责

1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。

5、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度,。

6、做好对护工、陪注探视者的卫生学管理。

九、兼职监控医师职责

1、在科主任、护士长的带领下,组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。

2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

3、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊,向经管医师就预防控制医院感染提出建议。

4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时,立即通知科主任和医院感染管理科,积极采取有效措施,控制医院感染的发展和蔓延。

5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用,协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗,合理使用抗生素。

十、兼职监控护士职责

1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下,检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实,及时反馈有关信息。

2、在日常护理工作中,发现病人有感染征象,应及时通报主管医师,共同做好医院感染病例的发现报告,降低漏报率,预防和控制感染。

3、监督检查病房日常消毒,终末消毒管理情况,和一次性医疗用品使用及用后处理情况。

4、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加有关培训。

十一、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适用。

3、认真掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验,查找感染源、感染途径,积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报医院感染病历报告卡,送至医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤。

7、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。

十二、医技科医院感染管理职责

1、医技科医院感染管理小组由科主任、付主任组成,在科主任领导下,负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室工作特点,制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度,督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

3、严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物处置制度。

4、监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况,发现门诊或住院病人有感染迹象,及时报告有关科室。

5、做好安全防护,掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防感染。

6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。十三、药剂科医院感染管理职责

1、及时为临床提供抗菌药物信息。

2、监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用管理原则。

传染病与医院感染管理工作岗位职责制度2017-09-14 13:19:56 | #3楼回目录

传染病与医院感染管理工作岗位职责制度

一、传染病管理制度

1.要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》,严格传染病管理,严格控制传染病传播与流行。

2.传染病患者就诊,应建立传染病登记制度,由专人负责传染病管理工作,按国家有关规定进行消毒处置;对疑似传染病患者应当留在观察室隔离观察。

3.传染病患者的排泄物和使用过的物品,应按要求进行消毒处理;未经消毒处理不得带出传染病区(房);患者用过的被服须消毒处理后再送洗。

4.发现法定传染病疑似病例或确诊病例,应按法定传染病报告时限,及时向县(市、区)疾病预防控制中心报告疫情,不得漏报、瞒报、重报、错报。发现暴发疫情须立即上报 5.传染病报告登记表、报告卡及相关记录要准确完整,并按要求进行汇总、统计、上报,存档备查,注意保密。疫情管理员应及时核对,检查漏报、迟报、错报情况,并进行校队。

二、医院感染管理

(一)医院感染管理制度

1.要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《医院感染管理办法》等的规定,加强医院感染管理。医院感染管理是院长重要的职责,要建立并实施医院感染管理责任制和责任追究制。

2.要按照《医院感染管理办法》的有关规定,结合本机构实际情况,制度并实施本机构医院感染管理对策、措施、效果评价、监测报告制度及相关工作流程,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医疗质量管理的重要内容,定期或不定期进行督促检查。 3.将对医务人员的消毒、隔离知识与技术的定期考核及医院感染控制指标的完成情况,纳入科室医疗质量管理与定期考核的内容,并定期向医务人员与管理部门通报。

4.建立医院感染管理的在职培训教育制度,定期对本院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

5.须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

6.执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定完善抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

7.应当按照《医疗废物管理条例》、医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行管理,有条件的要集中进行处置,并建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染的预防与控制

1.手卫生管理

1.1 配备卫生的手卫生设施

要积极创造条件,为医务人员提供良好、便捷的洗手设备与设施,包括一般手卫生设施和外科手消毒设施。一般手卫生设施包括流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂等,手术室、产房、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头;外科手消毒设施包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液及刷手工具、消毒液及无菌巾、计时装置、洗手流程及说明图等。

1.1.1 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。

1.1.2 使用刺激性小的洗手液。

1.1.3 配备干手物品或者设施,避免二次污染。

1.1.4 不便于洗手时,应配备快速洗手消毒剂。

1.2 手卫生管理基本要求

1.2.1 应制定并落实手卫生管理制度,配备有效、便捷的手卫生设施。

1.2.2 应定期开展手卫生全员培训,医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法,保障洗手与手消毒的效果。

1.2.3 应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督,提高医务人员手卫生的依从性。

1.3 洗手与速干手消毒

1.3.1 指征:当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手;当手部没有肉眼可见污染时,宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

①直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后,摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

⑤接触患者周围环境及物品后。

⑥处理药物及配餐前。

1.3.2 方法与要求

①在流动水下,使双手充分淋湿。

②取适量肥皂(皂液),均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

③认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,包括掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖,具体操作步骤参照六部洗手法。

④在流动水下彻底冲洗双手,擦干,取适量护手液护肤。

1.4 外科手消毒

1.4.1 指征:实施所有手术前,均应进行外科手消毒;不同意者手术之间、手套破损或手被

1.4.2 方法与要求。均应先洗手,后消毒。

①洗手之前应先摘除手部饰物,并修剪指甲,指甲长度应不超过指尖。

②取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时,应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

④使用干手物品擦干双手,前臂和上臂下1/3。

⑤取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓2min-6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,无菌巾擦干,应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

1.5 手套的使用

戴手套可阻止细菌传播和防止手部严重污染

1.5.1 接触患者的手可能被污染时或接触患者的黏膜、血液、体液时,应戴清洁手套。

1.5.2 工作人员在进行手术操作、护理免疫力低下的患者、进行进入体腔的侵入性操作时都应戴无菌手套。

1.5.3 使用手套注意事项

①脱手套后应洗手或消毒手消毒。

②手套只能作为手卫生的辅助措施,不能代替洗手。

③当诊疗活动结束或怀疑手套破损时,以及护理不同的患者之间应更换手套并洗手或手消毒。 ④当护理同一个患者,从接触污染部位再接触清洁部位,需要更换手套。

⑤一次性手套只能使用一次,不能清洗后重复使用。

2.消毒药械管理制度

2.1 应指定医院感染管理专、兼职人员具体负责本院消毒、灭菌药械购入、存储和使用的监督、检查与指导。

2.2 采购部门应根据医院感染管理专、兼职人员的审核意见进行采购,并按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

2.3 必须建立并落实消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度。

2.4 建立消毒器械使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的定期监测结果以备查验。

2.5 使用部门应严格执行消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理专、兼职人员。

2.6 禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

3.一次性使用无菌医疗用品管理制度

3.1 所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

3.2 医院感染管理专、兼职人员要认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.3 采购的一次性无菌医疗用品的三证即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、医疗器械经营许可证》复印件,应在医院感染管理专、兼职人员处备案,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

3.4 在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外,还应查验每箱(包)产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识与说明。

3.5 应设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

3.6 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,及时向医务管理部门及医院感染管理专、兼职人员报告。

3.7 发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

3.8 一次性无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》的规定处理。

3.9 对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

4.消毒隔离工作制度

4.1 普通病房消毒隔离管理要求

4.1.1 做到一床一毛巾湿式刷床,一柜一抹布清洁床头柜;使用后的毛巾和抹布消毒液浸泡后再清洗、晾干备用,或清洗后高压灭菌备用,床刷每日消毒一次。无菌物品与非无菌物品分开放置,标记明显。

4.1.2 采用湿式打扫室内外卫生。打扫办公室、病房、配餐室、厕所等清洁卫生工具,要严格分开使用并悬挂。

4.1.3 用量器准确配制各种消毒液,浸泡各种物品的消毒液按要求更换,对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测,低于有效浓度立即更换。

4.1.4 病室设有专用无菌物品柜,离地面不得少于20cm,离墙不少于5cm,离天花板不少于50cm。消毒物品标明消毒日期及有效期限,高压蒸汽灭菌物品在干净干燥情况下有效期为7天;置于无菌容器中的无菌物品,一经打开,使用时间限于24小时;无菌包启用后,如包内物品一次伟用完,应及时按原包装顺序包好,注明开启日期时间,12小时内有效。

4.2 无菌技术操作时严格遵守无菌技术操作原则

4.2.1 操作前洗手、戴口罩,每操作及护理一人次后用快速手消毒剂进行手卫生消毒。

4.2.2 一切接触患者无菌组织的诊疗用物均要经灭菌后方可使用。使用一切无菌物品,要先检查其灭菌效果及灭菌期限,包装是否严密。

4.2.3 取无菌物品时,必须用无菌持物钳夹取,使用时不得触及非无菌区,无菌持物钳若系干筒保存,使用时间限于4小时;若系消毒液罐保存,则每周须消毒2次,容器与浸泡液同时更换。

4.2.4 注射、治疗时应铺无菌盘,无菌盘铺好后限用4小时,抽出的药液超过2小时不能再用;肌肉注射稀释液开瓶后限用24小时;静脉用稀释液开瓶后限当班使用(或4小时),瓶罩同时更换。

4.2.5 一切无菌用物及体温表、压脉带、手垫等限一人一份使用。

4.3 传染病患者房间门前备隔离衣及快速手消毒剂。根据传染病种类,分别采取呼吸道隔离、消化道隔离等,有隔离标志;传染病患者的排泄物及用品应进行消毒处理;患者出院、死亡后的床单按要求进行综末消毒处理。

附:监测标准

环境

分类

科室

空气

(cfu/m3)

物理表面

(cfu/m2)

医务人员手(cfu/m2)

无菌用物

使用中的消毒液(cfu/ml)

Ⅰ类

环境

层流手术室层流病房

≤10

≤5

≤5

无任何微生物

≤100个

Ⅱ类

环境

普通手术室、产房、新生儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血透室

≤200

≤5

≤5

无任何微生物

≤100个

Ⅲ类

环境

儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊科、化验室、各类普通病房和房间

≤500

≤10

≤5

无任何微生物

≤100个

Ⅳ类环境

传染科病房

≤500

≤15

≤5

无任何微生物

≤100个

注:母婴同室、儿科病室监测的物体表面、餐具、医务人员手不得查出沙门菌及其它致病菌,消毒后的物品不得检出病原微生物。

5.医疗废物管理制度

5.1 建立医疗废物管理责任制,设专、兼职人员负责管理。

5.2 医疗废物的暂存场所选址合理,有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施,定期消毒,保持环境整洁。

5.3 产生医疗废物的科室,要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。

5.4 医务人员出诊后,应将医疗废物带回,不得留在出诊地点与生活垃圾混放。

5.5 医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内,进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等,登记资料至少保存三年。

5.6 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识,锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。

5.7 使用专用运送工具,将分类分装的医疗废物按规定时间、路线,运送到指定的暂存场所,不得渗漏、遗撒,污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。

5.8 医疗废物管理人员应进行相关法律和专业知识、安全防护以及紧急处理等知识的培训。 6.锐器伤预防与应急处理

发生锐器伤的高危操作包括:套回针套、摆弄针头、分开针头与注射器,没有及时或者就近丢弃针具等。

6.1 锐器伤的预防

6.1.1 小心处理利器。

6.1.2 注射器使用后切勿复帽,可用单手持针筒挑盖套上。

6.1.3 所有使用过的注射器、输液器的针头及头皮针不作分离,直接放入耐刺的锐器盒。

6.1.4 使用更安全的工具及方法,如静脉采血时使用真空试管并使用防护用具。

6.2 锐器伤的应急处理

操作时不慎被患者血液、血制品、体液、组织液污染的利器损伤时,应立即采取相关措施,防治经血液传播疾病感染。

6.2.1 立即用流动水冲洗伤口10分钟;在伤口旁从近心端向远心端轻轻挤压,尽可能挤出损

伤伤处的血液。再用流动水和肥皂液进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

6.2.2 伤口冲洗后,使用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒。

6.2.3 血液、体液或医疗废物污染液溅入眼内,马上反复使用生理盐水冲洗结膜囊,之后立即到专科进一步处理。

6.2.4 向医务管理部门、护理部及医院感染管理专、兼职人员报告,并寻求医疗帮助。

6.2.5 协助完成经血液传播疾病半年内追踪观察。

6.2.6 受伤医护人员血液监测流程:

暴露源为HBsAg(+),受伤医务人员为HBsAg(+)或HBsAb(+)时,不需注射疫苗或HBIG;受伤医护人员为HBsAb(-)未注射疫苗者,24h内注射HBIG,并按0月、1月、6月注射疫苗,监测GOT,GPT,HbsAg,HbcAb 1年。

暴露源为HCVAb(+),受伤医护人员为HCVAb(-)时,经过专家评估后,立即服用预防性用药,并进行医学观察1年:刺伤后6周、3个月、6个月、12个月查HVAb、肝功能。 7.经血液传播疾病的职业防护和报告制度

7.1 职业防护制度

7.1.1 坚持标准预防的原则。在本院内进行的所有操作,都视为可感染性操作。将操作中所有接触的血液、体液暴露源均列为潜在危险的传染源,积极做好职业防护。

7.1.2 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白大衣,必要时戴口罩、一次性手套、防护镜、防护面罩,穿隔离衣、隔离鞋等)。完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、脱工作服、工作帽等,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和出本院大门。

7.1.3 当皮肤接触或可能接触血液、血制品、体液、组织液、黏膜或与可疑被污染的环境直接接触时,应戴手套,并使用正确洗手方法。

7.1.4 估计有血液、体液喷溅、飞溅至眼、口腔、其他黏膜或身体其他部位的可能时,应戴护目镜和防和防渗透性口罩;估计有大面积血液、体液飞溅的可能时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

7.1.5 凡与血液、体液或感染性材料接触后的设施、设备、环境等均应尽快消毒。

7.1.6 禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食,不得将食物及饮料放在放置感染性材料的冰箱内。

7.1.7规范操作行为,禁止易引起锐器伤的高危动作。禁止将利器端直接传递给他人;禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽;禁止对使用过的一次性注射器进行手工毁形;在工作场所不得用手直接拾取破碎的玻璃器皿。

7.1.8 操作时或操作后,尽快将使用过的暴露源丢弃在专用医疗废物分类收集箱中,将锐器物放入符合国家标准的锐器物收集器中。

7.1.9 进行侵入性操作时,一定要保证光线充足。

7.1.10 护理人员自身带有皮肤伤口、皮炎或皮肤粘膜完整性受损(如口腔溃疡)等,不应参加艾滋病患者的直接治疗、护理、检查工作。

7.1.11 医务人员应参加职业防护知识学习、掌握职业暴露后紧急处理措施。

7.1.12 医院感染实行分级防护的原则:

①基本防护

适用对象:在本院传染病区、发热门(急)诊以外的区域,从事诊疗工作的医、护、技人员。 防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。

防护要求:按照标准预防的原则进行防护。

②加强防护

防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医、护、技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员

(医、护、技、工、勤);转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医、护、技人员及驾驶员。 着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品:隔离衣、防护镜、外科口罩或N95口罩、手套、面罩、鞋套等。

③严密防护

防护对象:进行有创操作,如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求:在加强防护的基础上,使用面罩。

7.2 报告制度

7.2.1 发生职业暴露后,应尽快落实紧急处理措施,并在30分钟内向本科主任或护士长报告,科主任或护士长应在2h内上报医务管理部门、医院感染管理专、兼职人员和护理部,暴露源为HIV阳性或疑似患者,应当在暴露发生后1h内上报医务管理部门、医院感染管理专、兼职人员和护理部。

7.2.2 向上级部门报告的内容,包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。